2024-03-09 農歷甲辰年 正月廿九
真菌致病被嚴重低估

●全球每年約380萬死亡與此有關,且病情復雜容易誤診

受訪專家:北京大學第三醫院皮膚科主任醫師、中國菌物學會醫學真菌專業委員會副主任委員  李東明

本報記者  牛雨蕾

一提到真菌感染,許多人首先想到的可能是皮膚癬類疾病,如足癬(腳氣)、手癬等,通常以身體各處的皮疹為主要癥狀,伴有不同程度的脫屑、瘙癢、膿性分泌物、刺痛等,看似不足為懼。但其實,有些真菌感染很危險,甚至可能危及生命?!读~刀-傳染病》雜志近日刊登一項研究,通過對2010~2023年文獻廣泛檢索,并結合超80篇真菌感染負擔相關論文,發現全球每年約380萬死亡與真菌感染有關,是之前估計的兩倍,是瘧疾的6倍、結核病的約3倍。其中,約260萬(68%)死亡由真菌感染直接造成。

真菌感染會要命

北京大學第三醫院皮膚科主任醫師、中國菌物學會醫學真菌專業委員會副主任委員李東明在接受采訪時,講述了幾例真菌“致命”案例。

患者王先生在一次感冒后時??人?,在北京某醫院就醫后,被診斷為肺結核。但他用了一陣子抗結核藥后,病情反而持續加重,甚至到使用呼吸機的程度。之后幾經輾轉,患者來到北京大學第三醫院。起初,醫生仍以肺結核對其治療,同時建議他去皮膚科檢查是否為“真菌感染”?!皼]想到,他真的感染了一種叫‘聚多曲霉’的真菌。這是一種常生長在土壤、酒曲、食品中的菌種?!崩顤|明隨即詢問王先生近期行程,發現他在感冒后期曾回過一趟老家并進過地窖,而地窖恰好是聚多曲霉可能聚集的地方。幸好這位患者的真菌感染發現及時,如果一直按結核來治,后果不堪設想。

另一位真菌感染患者起初也曾被診斷為其他疾病,且病情更為復雜。當時,他急腹癥入院,并立刻進行了手術。雖然手術很成功,但術后狀況頻發:先是肺里出現彌散性感染,使用抗生素無濟于事,后來胃里出現穿孔,在實施縫合手術后又出現腦部感染,情況危急?!拔覀兿仁侵鲃犹崛』颊吣X部感染的積液進行真菌培養。然后,我去患者病房觀察發現,他身體掛了四五個引流管,腹腔、盆腔液體都是污黃色、污灰色?!崩顤|明判斷患者體內有致病菌,并在回實驗室給培養出來的真菌做鏡檢后,確認了想法。

這邊李東明的鏡檢剛做完,那邊醫院針對該患者的會診也開始了,她急匆匆帶著結果趕去?!爱敃r,不少醫生傾向于病人患了結核病,認為病人入院時可能是結核性腹膜炎,后續發展為結核性腦膜炎,建議轉診至結核病院。按照疾病統一性原則,這套邏輯是成立的,但病人在醫院用過抗結核藥,效果并不好?!崩顤|明在最后發言時說出判斷:“病人真菌鏡檢結果呈陽性,他是真菌感染?!贝搜砸怀?,立刻引發討論。有醫生問:“真菌感染會引起粟粒性肺結核、肺里彌漫性結節嗎?”李東明遲疑了一會,但堅持了自己的想法。最終,專家們經討論制定了抗真菌治療方案。在實施治療2個小時后,患者頭疼減輕;第2天,可坐起身;第5天,已能起身活動了。李東明感嘆道:“如果沒能及時診斷出真菌病,也許病人過不了一周就沒了?!?/p>

像上述這樣的病例還有很多。有的患者為此走遍多地大醫院,一些癥狀甚至會被懷疑是惡性淋巴瘤……“很多真菌如毛霉類真菌,形態不易辨認,很容易被當作腫瘤處理。真菌感染并不一定引起嚴重疾病,但有些真菌感染若未及時發現,可能引發嚴重后果?!崩顤|明說?!读~刀-傳染病》雜志刊發的這項最新研究顯示,2019年肺結核導致120萬人死亡,估計其中34萬人(28%)可能死于真菌感染;2020年,全球估計超31萬人因白血病死亡,其中約4.5%可能因感染曲霉菌死亡,同時在180萬死于肺癌和支氣管癌的病例中,約2.7%與曲霉菌感染有關。

在最新國際疾病分類中,已明確分類的真菌病有13種。2022年世界衛生組織頒布第一份真菌重點病原體清單,將其按耐藥性、死亡率等分為嚴重優先級、高度優先級、中等優先級三個組。嚴重優先級組包括耳念珠菌、白念珠菌等;高度優先級組包括光滑念珠菌、組織胞漿菌屬等;中等優先級組包括:賽多孢霉屬、多育賽多孢等。

防治存在不少困難

“真菌入侵方式多種多樣?!崩顤|明說,如果從皮膚入侵,最初可表現為腳氣、灰指甲,若未能及時治療會擴散;如果從呼吸道入侵,不僅可能侵襲肺部,還會侵襲腦部。此外,真菌還可通過泌尿生殖系統、傷口、注射等入侵。當感染擴散,可能影響多個器官,尤其在進入血液后會擴散至全身,威脅生命。慢性呼吸道感染者、腫瘤尤其是終末期患者、免疫病患者、抵抗力差者、經歷復雜手術的患者等,都易被真菌感染。近年來,確診的真菌病患者及重癥病例增加不少,李東明判斷有以下幾點原因。

小病不治亂“大謀”?!霸S多嚴重真菌病是拖出來的?!崩顤|明說,即使是灰指甲、腳氣等真菌感染,拖久了也會造成嚴重后果。很多病人一直等到真菌蔓延至整個腿部,使腿部起皮、發黑才就醫。不過大多數患者在治療后仍能控制病情,但再拖就會累及其他部位。生活中,有時皮膚被割了小口子,若不及時處理,又恰巧接觸侵襲性真菌,也可能引起局部壞死。

誤診率高、診斷難。一方面人體任何部位都可能感染真菌,且癥狀極易與呼吸道疾病、惡性腫瘤、銀屑病等混淆,很難第一時間診斷。另一方面,真菌病確診需通過實驗室培養、鏡檢這一金標準,操作較復雜,加大診斷難度,使不少患者的看病過程非常曲折。

藥物較少、價格貴。李東明介紹,有些真菌是耐藥菌,即使確診也未必能治好,如常用的抗真菌藥伊曲康唑、特比萘芬等,在治療很多真菌時效果不佳。目前,抗真菌藥物品種較少,納入國家醫保的品種更少,增加治療難度。

呼吸道疾病頻發傷免疫力。當前,腫瘤患者、免疫疾病患者等增多,不少患者帶病生存且抵抗力較低,易被真菌感染。同時,病毒性呼吸道疾病頻發,在一定程度上損傷人們的抵抗力,增加真菌感染風險,如新冠疫情期間,印度就暴發毛霉菌病。此外,醫療工作者診療意識和技術提高,使真菌感染檢出率增加。

小心真菌趁虛而入

當前,人們對真菌感染重視程度依然不足,使誤診、診斷結果被質疑的情況比較普遍。李東明說,前段時間,她為一位胸腔積液病人查出短帚霉感染,還遭到質疑,其他人堅持認為患者得的是癌癥。為此,李東明常常要據理力爭:“退一萬步,病人如果真有腫瘤,在合并真菌感染時,也要先治感染。否則抗腫瘤藥會降低個體免疫力、加重真菌感染擴散,短時間內可導致嚴重后果?!彪m然部分科室對真菌感染的認識有所提高,但還遠遠不夠,醫療工作者整體診療意識有待提升。

對于普通人來說,李東明建議從兩個方面預防嚴重真菌感染。一方面,感染后及早治療。比如灰指甲,當前新型抗真菌藥聯合用藥對大部分灰指甲有效,應在真菌沒蔓延時盡早治療,否則可能導致真菌感染身體其他部位,引發頭癬、體癬等。另一方面,大眾需積極了解真菌相關知識。應知道在呼吸系統疾病久治不好、抗生素治療無效時,可能是真菌在作祟;真菌可通過泌尿生殖系統等入侵,需保持良好的個人衛生。真菌喜歡在潮濕處繁殖,在進入地窖或潮濕地區空房子時,要注意戴口罩;夏季外出跑步時,穿透氣的鞋子;平時在處理腐爛果實、糧食或者發酵肥料時,也要注意戴口罩。另外,在按摩店、足浴店等消費時,除了要關注商家是否使用一次性、消毒的洗腳盆、床單等用品外,還應注意服務人員是否戴手套、雙手有沒有清洗和消毒?!?/p>

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